播散性血管内凝血的症状是什么？播散性血管内凝血怎么治疗？

　　一 发病原因

　　临床各科多种疾病均可导致DIC。常见者为感染 肿瘤 病理产科 手术及创伤。

　　1 感染性疾病由感染所诱发的DIC占总发病数的31％～43％。

　　（1）细菌感染：革兰阴性菌感染为DIC的最常见 如脑膜炎球菌 大肠埃希杆菌 铜绿假单胞菌等；某些严重革兰阳性菌感染 如金黄色葡萄球菌败血症等亦可导致DIC。偶有弥散性结核病并发DIC之报道。

　　（2）病毒感染：流行性出血热 重症肝炎等病毒性疾病 多种多发疹性病毒 如风疹病毒 麻疹病毒等。

　　（3）立克次体感染：如斑疹伤寒 姜片虫病等。

　　（4）原虫感染：如脑型疟疾。

　　（5）螺旋体感染：如钩端螺旋体病。

　　（6）真菌感染：如组织胞浆菌病。

　　2 恶性肿瘤发病占DIC患者的24％～34％。常见者如各种类型的急性白血病 恶性淋巴瘤 前列腺癌 胰腺癌 肝癌 肾癌 肺癌 脑肿瘤 恶性血管内皮瘤 神经母细胞瘤 平滑肌肉瘤等。

　　3 病理产科发病占DIC患者的4％～12％。常见如羊水栓塞 感染性流产 死胎滞留 重症妊娠高血压综合征 子宫破裂 胎盘早剥 前置胎盘等。

　　4 手术及创伤发病占DIC的1％～5％ 亦有报道高达15％者。富含组织因子的器官如脑 前列腺 胰腺 子宫及胎盘等 可因手术及创伤等致其释放而诱发DIC。大面积烧伤 严重挤压伤 骨折及蛇咬伤亦有导致DIC的。

　　5 医源性疾病发病占DIC的4％～8％ 其日趋升高的发病率已引起中国外学者的重视。医源性DIC的发生常与下列因素有关：

　　（1）药物：多种解热镇痛药 某些生物及酶制剂 纤维蛋白溶解抑制剂 皮质激素及少数抗生素等。

　　（2）手术及其他医疗操作：某些大型手术及医疗操作可造成广泛性组织缺血 缺氧及损伤 导致组织凝血因子的释放 诱发DIC。

　　（3）肿瘤治疗：多种肿瘤细胞富含组织凝血因子类物质 在手术 放射及化学治疗的过程中 随着肿瘤细胞的破坏 此类物质可大量释放 通过外源性途径引起凝血反应 导致DIC的发生。

　　（4）不正常医疗过程：

　　①溶血性输血反应。

　　②革兰阴性菌等污染性输入。

　　③某些中药及大量非等渗性液体所致的严重溶血反应等。

　　6 全身各系统疾病发病约占DIC的15％。

　　（1）心血管系统：恶性高血压 肺源性心脏病 心肌梗死 主动脉瘤 巨大血管瘤 非感染性血栓性心内膜炎 发绀性先天性心脏病及高脂血症等 其中肺心病并发DIC最为多见。

　　（2）呼吸系统：克雷伯肺炎 呼吸窘迫综合征 肺梗死及重症肺功能不全等。

　　（3）消化系统：胆系感染 细菌性腹膜炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血性坏死性肠炎 急性肝功能不全 重症肝硬化及假膜性肠炎等。

　　（4）造血系统：急性白血病 溶血性贫血 暴发性紫癜 大量或陈旧血液输注 血型不合的输血及多种原因引起的高黏滞综合征等。

　　（5）泌尿系统：急进型肾炎 急性肾小管及皮质坏死 溶血尿毒症综合征等。

　　（6）内分泌系统：糖尿病酮症酸中毒及某些内分泌危象等。

　　（7）免疫性疾病：系统性红斑狼疮 多发性动脉炎 急性脉管炎 脂膜炎等。

　　（8）其他：一氧化碳中毒 中暑 脂肪栓塞 新生儿硬肿症 巨大海绵状血管瘤 器官移植后移植物抗宿主病(GVHD) 癫痫持续状态及严重输液反应等。

　　7 诱发因素可诱导或促进DIC的发生 发展的因素主要有：①单核巨噬系统功能受抑 见于重症肝炎 脾切除 连续大剂量使用皮质激素等。②纤溶系统活性降低 主要见于抗纤溶药物使用不当或过量。③妊娠等高凝状态。④可使DIC“启动阈”下降的因素 如：缺氧 酸中毒 血流淤滞 脱水 休克等。

　　二 发病机制

　　DIC的发病机制甚为复杂 且可因基础疾病不同而异。现将其归纳如下：

　　1 外源凝血系统激活在DIC的发病过程中 因子Ⅲ(组织因子)释入血流 通过外源性凝血系统触发凝血反应 导致微血栓形成 具有极其重要的作用。

　　（1）除组织因子外 人体许多组织 细胞在损伤或破坏时亦可释放组织因子类物质。它们进入血流后 具有组织因子同样的活性和作用：①多种肿瘤细胞。②红细胞 主要为红细胞膜磷脂 即“红细胞素”。③白细胞 主要为其颗粒内容物。

　　（2）一些进入血流的外源性物质 如某些蛇毒 昆虫毒素 羊水 胎儿或死胎脱落 坏死及代谢产物等亦具有组织因子样作用 在一定条件下 也是DIC的“始动”因素。

　　2 内源凝血途径启动各种致素激活因子Ⅻ致内源性凝血系统激活 也是DIC发病机制中的重要一环。

　　可致因子Ⅻ激活的因素有：①血管内皮损伤 如严重感染 缺血 缺氧 酸中毒 某些药物及广泛性血管自身疾病等。②某些细菌 内毒素 病毒 凝血酶及某些药物等 有直接激活因子Ⅻ作用。③近年研究表明 活化的血小板在高相对分子质量激肽原及激肽释放酶存在的条件下 具有直接激活因子Ⅻ及Ⅺ作用。④血浆中游离饱和脂肪酸 某些抗原抗体复合物及医疗操作中的器械内表面等亦可直接激活因子Ⅻ。

　　3 血小板活化 促凝血反应多种DIC致素可导致血小板损伤 使之在血管内皮处黏附 聚集及释放一系列内容及代谢产物。这些物质在DIC的发病机制中具有重要作用：①如上所述 活化血小板可直接激活因子Ⅻ 启动内凝血系统。②血小板活化后释放之血小板因子Ⅲ是凝血第1 2阶段中不可缺少的物质。它的出现可加速凝血过程。③活化的血小板释放的代谢产物如腺苷二磷酸 5-羟色胺 血栓烷A2等 具有诱导血小板聚集及强大收缩血管之作用 这将进一步加速DIC病理过程。在DIC过程中导致血小板活化的因素有：广泛的血管内皮损伤；某些微生物及其代谢产物 如病毒 内毒素等直接损伤血小板；外源或DIC早期形成的内源性凝血酶具有激活血小板的作用。

　　上述病理变化将导致体内凝血酶形成。凝血酶为DIC发病机制中的关键因素。它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白而形成血栓 同时通过对凝血因子及血小板等的强大正性反馈作用 进一步加速凝血过程 还可直接激活纤溶系统 加重凝血紊乱。

　　4 纤溶酶激活致凝血-抗凝失调进一步加重在DIC发病中 起主要作用者除凝血酶之外 另一关键性因素是纤溶酶。近年来学者已将两者并列为DIC发病机制的关键性因素。

　　（1）DIC过程中纤溶酶的激活因素如下：①活化的因子Ⅻ通过激活纤溶酶原活化物使纤溶酶原转化为纤溶酶。②先期形成的凝血酶具有强大的促纤溶酶形成作用。③许多外源及内源性物质 如某些细菌 病毒 内毒素 尿激酶 胸腔积液 腹水等 可直接促使纤溶酶原转变为纤溶酶。④血管内皮细胞富含组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 在损伤或在纤维蛋白刺激下 可释入血流激活纤溶酶原。

　　（2）纤溶酶在DIC中的作用如下：①降解纤维蛋白 清除血栓 但同时可引起迟发性出血。②多种纤维蛋白降解产物可影响血管通透性及血小板功能 而加重出血。③纤溶酶作为一种蛋白水解酶 可降解多种凝血因子。近年研究证明DIC患者的多种凝血因子减少 除血栓形成过程中的消耗之外 纤溶酶的降解可能也是一种重要原因。

　　5 微血栓形成微血栓形成为DIC的基本病理变化 亦为DIC的特征性改变。微血栓的检出率 各家报道差异极大。有人发现感染性疾病导致DIC者可达50％ 亦有阳性率高达90％的报道。DIC者微血栓存在部位极为广泛 多见于肺 肾 脑 肝 心 肾上腺 胃肠道及皮肤和黏膜等部位。

　　（1）DIC微血栓的形态与其形成部位有关 可呈圆形 椭圆形 柱状 条索状 多角形等。在肾小球毛细血管中 则可呈不规则团块或蜂窝状及弧形条状。普通苏木精-伊红染色为一种均质无结构噬红色小体 常充满整个微血管中。血栓较大时 其周围或中央可有脂质溶解后形成的空泡 可有中性粒细胞等居于其中。血栓外周有时可见血小板沉着。血栓如以纤维素等特殊染色 则呈深蓝色均质状或薄雾状小体 形态等与苏木精-伊红染色者相似。电镜研究表明 不同部位微血栓的超微结构可有差异。微血栓在电镜下为边界清楚的团块 但无明确界膜。高倍放大时 可见微血栓由(50～60)nm×10nm的微粒子组成 间或出现22nm横纹状结构的纤维蛋白细束与血栓表面部位结合或覆盖于其上。DIC的肾小球超微结构则显示毛细血管内皮细胞肿胀 增生 管腔内被血小板 纤维蛋白或类纤维蛋白团块所堵塞 间有白细胞散布其间或密集成团。由羊水栓塞所引起的DIC 除微血栓外 在肺毛细血管内尚可发现羊水栓 羊水结晶及羊水内脱落细胞等成分。

　　（2）DIC微血栓按其组成成分 可分成不同种类：①纤维蛋白血栓 为DIC微血栓的最主要组成部分。近来有人将纤维蛋白血栓分成管腔内无细胞反应型 管腔内伴细胞反应型 内皮外无纤维细胞反应型以及内皮外伴纤维细胞反应型等。②血小板血栓 为DIC早期血栓。主要由血小板聚集而成 由于血小板可以解聚而呈不稳定状态 因而在活性组织检查或尸检中较少发现。③血小板-纤维蛋白血栓 以纤维蛋白为核心 其中或外周有血小板沉积 此种血栓在DIC中亦较常见。④血小板-纤维蛋白-红细胞血栓 亦称混合血栓 多见于较大血管内 除血小板沉积及纤维蛋白凝块形成外 可混有红细胞。红细胞多被纤维蛋白分割包绕而散在 可有溶解而致含铁血黄素沉着 这种血栓在DIC中不多见。伴随微血管栓塞而出现的继发性病理变化有：血栓远端血管痉挛 间质水肿 灶状出血及缺血性坏死。因此 在有微血栓形成的脏器 可出现相应的一过性功能损害 甚至不可逆性的功能衰竭。

　　6 凝血功能异常凝血功能异常是DIC最常见的病理生理变化 其检出率可高达90％～100％ 其凝血演变过程如下：

　　（1）初发性高凝期：此为DIC的早期改变。实验室检查凝血时间可明显缩短 凝血酶原时间缩短 其他凝血因子水平及活性正常或增高。

　　（2）消耗性低凝期：在高凝期过程进行的同时 由于高凝期的消耗及纤溶酶对凝血因子的降解 血液凝固性降低。实验室检查可发现凝血时间显著延长。血小板及多种凝血因子水平低下甚至不能测出。此期在DIC中持续时间较长 常构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常。

　　（3）继发性纤溶亢进期：随着血管内血栓形成 大量血小板及凝血因子的消耗及代偿性抗凝增强 凝血过程渐趋减弱 纤溶过程则逐渐加强 且成为DIC病理过程中的主要矛盾 凝血时间显著延长 血块溶解 优球蛋白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶解亢进。

　　（4）微循环障碍：微循环障碍为DIC中最常见的病理生理变化之一。其发生直接原因是广泛毛细血管微血栓形成 但还可能与下列因素有关：①DIC广泛出血导致血容量减少。②肺 肝 肠系统等部位广泛性栓塞而致肺动脉及门静脉压力升高 回心血量减少。③激肽系统激活 引起全身性血管扩张 血压下降。④纤维蛋白降解产物引起血管渗透性增高 血浆外渗 血容量进一步下降。⑤纤维蛋白溶解活性增强 纤维蛋白肽A 肽B增加 使血管收缩 致组织灌注进一步减少。⑥心肌内广泛血栓形成 心肌细胞肿胀变性 甚至坏死 断裂 心功能不全 导致搏出量减少。⑦原发病对循环系统的损害作用等。

　　（5）DIC微循环障碍可导致以下不良后果：①加重组织缺血 缺氧 引起代谢性酸中毒及其他代谢产物聚集。②毛细血管括约肌开始反射性痉挛 继之松弛扩张 更多毛细血管开放 血流愈趋缓慢 淤滞。③组织 器官因栓塞 微循环障碍等原因 血流灌注进一步减少 并呈中毒性损害 造成一过性或持久性功能障碍。④由于毛细血管痉挛 血管内血栓形成及缺氧引起红细胞脆性增加 导致微血管病性溶血的发生。此种现象在毛细血管镜 特别是在扫描电镜下已得到了证实。

　　严重者许多器官可发生微循环栓塞 坏死和出血 多见于肺 肾 甚至累及全身脏器 如肝 脑 胃肠及肾上腺等 如果血栓持续存在较久 由于严重缺血 缺氧 酸中毒 细胞解体 组织发生坏死及功能改变 晚期可导致多器官功能衰竭 急性DIC可并发致命性暴发性出血；可出现低血压及心源性休克；造成典型的肺透明膜综合征 多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症 表现为进行性呼吸困难 严重者并发肺出血；并有呕血 腹泻 黄疸；血尿 蛋白尿 少尿或无尿 甚至肾功能衰竭症；以及惊厥 昏迷等 革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克；心血量减少 心排出量减少可致心源性休克；可发生微血管病性溶血性贫血。

　　DIC的临床表现与其原发病 临床类型以及所处的发展阶段有密切关系 由于DIC是发生于某些严重疾病基础上的一种临床综合征 而且仅存在于复杂病理过程的某一阶段 因此其临床表现可有以下特征：

　　1 由于引起DIC的原发病很多 因而DIC的临床表现常为原发病的症状和体征所掩盖

　　2 DIC病理发展过程可有跳跃式的改变 故临床表现也有极大的变异性

　　3 有的DIC患者(占13.5％～20％)除原发病症状和体征外 可无明显的DIC特异性表现 DIC在临床上最常见的4大症状为出血倾向 休克 栓塞及微血管病性溶血。

　　感染性疾病是DIC最主要最常见的 占DIC发病数30％；其次是恶性肿瘤 占DIC患者的24％～34％；产科居第3位 占DIC的4％～17％；手术和外伤占DIC的1％～5％。富含组织因子的器官如：脑 胰腺 子宫等。可用手术及创伤等促进组织因子释放 诱发DIC。

　　一 DIC实验室检查的基本要求有三

　　1 由于DIC多数起病急骤 发展迅猛 故除研究性者外 实验室检查力求简便快速 一般应在2h内能出具检测结果报告

　　2 目前大多数DIC实验项目尚不具备诊断特异性 因此实验检测意义应密切结合临床 综合分析

　　3 多项凝血检测正常值 生理波动范围较大 DIC不同阶段的实验检测结果亦有差异 因此动态检测对DIC的诊断价值更大。

　　二 血小板量与质

　　1 血小板计数减少：血小板减少是DIC最常见 最重要的实验室异常 Danus等认为 在非血小板增多性疾病患者 如果血小板数超过150×109/L 基本上可排除DIC诊断 DIC血小板减少的发生率一般在90％左右 而且多为重度减少。

　　2 平均血小板体积增大：循环中血小板正常体积平均为(10.46±2.80)fl 在DIC时 由于血小板大量破坏 年轻的血小板比例增加 故平均体积增大 可达(12.8±3.6)fl 而体积增大是血小板破坏加速的证据之一。

　　3 血小板功能异常：获得性血小板功能缺陷也是DIC常见的实验异常之一 在急性和慢性DIC 其异常率可达50％和90％ 主要表现为：

　　（1）聚集功能异常 早期聚集性增强 随后降低 DIC时纤维蛋白降解产物的形成 特别是早期纤维蛋白降解产物碎片X Y可抑制血小板聚集

　　（2）抗纤维蛋白溶解活性明显降低

　　（3）黏附性异常 DIC早期黏附性增强 中 晚期可降低。

　　（4）释放及代谢产物增加：DIC发病过程中 由于原发病 广泛血管内皮损伤及凝血酶等的作用 血小板大量活化 血浆中其释放及代谢产物明显增加 其中某些血小板特异性分子标志物的检测对DIC特别是慢性DIC的诊断具有较大意义。

　　①血小板因子Ⅳ(PF4)：PF4为血小板特异性蛋白之一 Fuster等动物实验发现 慢性DIC之犬 其PF4含量及活性增高2倍 我们的临床检测 亦证实此一变化 异常率约为70％。

　　②血栓烷B2(TXB2)：TXB2为血小板花生四烯酸的最终代谢产物之一 DIC时血浆TXB2明显增加 异常率可达90％左右。

　　③血小板α颗粒膜蛋白140(GMP-140)：GMP-140是血小板α颗粒膜 致密颗粒及溶酶体所特有的一种糖蛋白 新近发现血管内皮细胞中亦有其存在 DIC时 随着血小板的活化及破坏 GMP-140可释人血流或螯合于血小板表面 故血浆中及血小板表面分子数均可增加。

　　4 凝血因子有关实验既往的DIC实验检测中 传统凝血实验如纤维蛋白原 凝血酶原时间 APIT 因子Ⅴ Ⅶ等 具有较重要的价值 近年来由于许多高灵敏度及特异性检测方法的开展 除纤维蛋白原外 其余项目的重要性已日趋降低。

　　（1）纤维蛋白原：DIC患者血中纤维蛋白原减低甚为多见 其发生率约为70％ 但DIC早期可呈升高 目前中国多以低于1.5g/L.或高于4.0g/L为减低或升高的标准。

　　（2）凝血酶原时间(PT)：凝血酶原 因子Ⅴ Ⅶ Ⅹ及纤维蛋白原中任何一种因子的减少或缺乏 均可造成PT结果异常 DIC由于有前述多种凝血因子的大量消耗及降解 PT延长的发生率可高达85％～100％ 通常以正常对照值(12～13s)延长3s以上为异常 DIC早期 由于血液处于高凝状态 故PT缩短亦有一定的诊断意义。

　　（3）凝血酶凝固时间(TT)：影响TT结果的主要因素有三：

　　①血浆纤维蛋白原含量减少。

　　②血中肝素样物质增多。

　　③血中纤维蛋白降解产物含量增高 由于DIC时上述因素均有可能出现异常 故TT延长极为多见 阳性率可达62％～85％ 一般认为比正常对照值(17～22s)延长3s者 有助于DIC诊断。

　　（4）激活的部分凝血激酶时间(APIT)：DIC时由于有多种凝血因子的消耗性减少及降解 APTT试验延长较多见 阳性率可达60％～70％ APIT正常值各实验室稍有差异 在40～50s 一般认为比正常对照值延长10s以上可有诊断意义。

　　（5）其他凝血因子测定：如因子Ⅷ：C Ⅴ Ⅶ Ⅹ Ⅻ 以及蛋白C 蛋白S测定 对DIC的诊断有一定的帮助 其中Ⅷ：C测定在肝病合并DIC的诊断上有重要价值。

　　5 纤维蛋白单体(FM)及其复合物测定按目前的认识 纤维蛋白形成及其降解产物产生 为患者有高凝血酶血症的重要依据 DIC时既有纤维蛋白形成的加速 又有继发性纤溶亢进 因此FM及纤维蛋白(原)降解产物(FDP)均呈增加 由FM与FDP形成的可溶性复合物也随之增多。

　　（1）鱼精蛋白副凝固(3P)试验：鱼精蛋白能与FDP结合 使FM从可溶性FM-FDP复合物中分离出来 进而聚合形成纤维蛋白 DIC时此试验阳性率较高 在36.8％～78.3％ 由于3P试验操作简单 阳性率较高 并有一定特异性 因此被视为DIC诊断中的一项重要实验指标。

　　（2）乙醇胶(EGF)试验：本试验的原理及意义与3P试验相同 其在DIC的阳性率较低 约为50％ 但特异性较高。

　　（3）可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)测定：DIC患者SFMC增高 纤维蛋白原降低 因而SFMC/纤维蛋白原比值明显升高 而在手术或其他某些疾病时 尽管有SFMC增加 但由于纤维蛋白原往往有应激性增加 故其比值仅轻 中度升高 故有助于DIC与某些类似疾病的鉴别。

　　6 纤维蛋白溶解测定继发性纤维蛋白溶解亢进为DIC中 后期的重要病理变化之一 因而相应指标的检测在DIC特别是中 后期的诊断上具有重要意义。

　　（1）优球蛋白溶解试验(ELT)：由于在酸性环境下沉淀的优球蛋白内含有纤溶酶原激活剂 因此可以由优球蛋白溶解速度测定纤溶酶原激活剂的相对含量 纤溶亢进时 优球蛋白溶解时间常明显缩短(正常>120min) 本试验在DIC的阳性率较低 为28％～38％。

　　（2）纤溶酶原(PLG)测定：DIC中 后期由于纤溶系统被激活 使大量纤溶酶原转化为纤溶酶 故血中纤溶酶原水平下降 正常值(刚果红显色法)3.5KU/L±0.7KU/L DIC时阳性率为50％～70％。

　　（3）纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物(FDP)测定：由于DIC中 后期纤维蛋白溶解亢进的发生率极高 因此FDP测定也是DIC的重要指标之一 此外葡萄球菌猬集试验等也有一定价值。

　　7 外周血破碎红细胞观察中国及日本某些学者对此试验甚为重视 认为它是在急诊或实验条件不足的情况下 诊断DIC的重要方法之一 由于DIC时微血管栓塞 痉挛及微血管病性溶血 故红细胞破坏而造成血中出现大量破碎红细胞及其碎片 并有多种畸形红细胞 如盔形 三角形 棘状红细胞等 外周血破碎红细胞超过10％ 是DIC的重要佐征之一。

　　8 抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)测定AT-Ⅲ为人体内最重要的生理性抗凝物质之一 具有抗凝血酶.抑制因子Ⅸa Ⅹa Ⅻa及纤溶酶作用 DIC时由于凝血因子的激活 导致AT-Ⅲ的大量消耗 以致血中浓度减低(正常值0.2～0.4g/L) 活性下降(正常值80％～120％) 异常率为80％左右 AT-Ⅲ活性降低 还影响肝素等抗凝治疗的疗效 因而AT-Ⅲ的测定对DIC不仅有诊断意义 而且还有指导治疗的价值 近年发现 DIC经有效治疗后 AT-Ⅲ活性可迅速回升 故是DIC的一项较好的疗效监测指标。

　　9 蛋白C(PC)测定据美国西北大学医学院曹中信测定 DIC时抗原水平呈显著降低(正常5mg/L) 阳性率在86％以上 而血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者PC水平正常 故认为此项试验可能有助于DIC与TTP的鉴别。

　　10 纤维蛋白生成与转换率测定有些所谓非临床型DIC患者 既无临床症状 又无常规实验检查异常 仅有纤维蛋白生成及转换率加速 此种试验目前尚在探索阶段 从理论上推测可能是诊断DIC的一种敏感指标。

　　11 与凝血有关的分子标记物测定在内皮损伤 血小板活化及凝血激活的过程中 血管内皮 血小板及凝血因子可分泌 释放或降解出多种具有特异性标记意义的物质 称作分子标记物。

　　除前述血小板活化及代谢产物外 目前较为成熟的检测项目主要有：

　　（1）凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)：本试验主要间接测定凝血酶的激活状态及其血浆水平。

　　（2）凝血酶原碎片1+2(Fl2)：Fl2为凝血酶原转变为凝血酶过程中的降解产物 故其水平直接反映凝血酶的激活水平。

　　（3）D-二聚体(D-dimer)：D-dimer为交联纤维蛋白的降解产物 是人体内纤维蛋白形成并有降解发生的特异性分子标记物之一。

　　（4）纤维蛋白肽A(fibrinopeptideA FPA)：FPA是纤维蛋白原在凝血酶作用下转变为纤维蛋白过程中最先释放出的肽链片段 其在血(尿)中水平增高 可间接反映凝血酶活性增高及凝血激活过程的启动。

　　（5）内皮缩血管肽(endothelin ET)：ET主要是血管内皮合成的一种具有强烈收缩血管及调节凝血及纤溶的生物活性物质 在血管内皮细胞损伤时释放入血ET升高 可敏感而特异地反映内皮细胞合成ET的能力及内皮损伤程度。

　　（6）凝血酶调节蛋白(thrombomodulin TM)：TM由内皮细胞合成 为凝血酶受体 TM与凝血酶形成之复合物具有极强的激活蛋白C之作用 血浆TM水平主要反映内皮合成TM的能力及内皮损伤程度。

　
播散性血管内凝血患者的饮食以清淡 易消化为主 多吃蔬果 合理搭配膳食 注意营养充足。此外 患者还需注意忌辛辣 油腻 生冷的食物。

　　一 治疗

　　DIC的治疗原则是序贯性 及时性 个体性及动态性 主要治疗包括基础疾病处理及诱因清除 抗凝治疗 凝血因子补充 抗纤溶疗法 溶栓治疗及对症处理等 除对症治疗外 既往多主张其他治疗可酌情同时进行 但近年倾向按序贯方式治疗 即按上述顺序 各种治疗逐项进行 只在前一项治疗未获满意疗效时 再行下一项治疗。

　　1 基础疾病治疗及诱因消除如控制感染 治疗肿瘤 处理产科疾病及外伤 纠正休克 缺氧 酸中毒等。

　　2 抗凝疗法抗凝治疗迄今仍是终止DIC病理过程 减轻器官功能损伤 重建凝血抗凝平衡的重要措施。

　　（1）肝素治疗：

　　①适应证：目前比较一致的认识是：肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物 下列情况的DIC患者 可考虑及早进行肝素治疗：A 不合血型的输血；B 羊水栓塞；C 急性白血病或其他肿瘤；D 感染性流产；E 暴发性紫癜；F 中暑；G 存在高凝状态之基础疾病 如子痫 肾病 肺心病及糖尿病等；H 亚急性或慢性DIC；I 急性DIC的早期；J 其他 如早产儿 腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等。

　　感染性DIC 重症肝病DIC及新生儿DIC等 肝素使用尚存在争论。

　　（2）禁忌证。

　　①有手术或损伤创面未经良好止血者。

　　②近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性溃疡者。

　　③蛇毒所致之DIC ④晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进等。

　　⑤剂量：既往强调“足量” 如普通肝素(肝素钠)在急性DIC可用药4。5万～9万U/d 近年来 随着对肝素作用认识的深入及制剂的改进 综合性治疗措施的应用等 已趋于小剂量用药 常规或大剂量使用将增加或加重出血并发症。

　　⑥常规肝素用量：急性DIC 1。5万～4。5万U/d 一般用1。5万U/d左右 每6h用量不超过7500U 根据病情可连续使用3～5天。

　　小剂量低相对分子质量肝素[替地肝素(tedelparin fragmin)]与常规肝素相比 前者生物利用度较高 抗因子Ⅹa作用较强 抗凝血酶作用较弱 对AT-Ⅲ的依赖性较小 较少导致血小板减少 抗凝作用较缓而出血并发症较少 近来得到广泛应用 常用剂量为抗Ⅹa75～150U/(kg·d) 连用5天 据日本学者观察 以抗Ⅹa75U/(kg·d)更为安全有效。

　　⑦用法：既往强调持续静脉滴注 认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度 近年多主张每6小时1次 皮下注射。

　　⑧低相对分子质量肝素目前主张每6小时1次 皮下注射 根据病情可连续用药3～5天。

　　（3）其他抗凝与抗血小板药物：

　　①丹参或复方丹参注射液：实验及临床研究表明 丹参具有一定的抗凝及抗血小板作用 在DIC治疗中 本药具有疗效肯定 安全 无须严密血液学监护 无明显不良反应等优点 它既可与肝素合用以减少后者之剂量 又可在慢性DIC 疑似病例及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用 剂量：复方丹参注射液20～40ml 加入5％葡萄糖注射液100～200ml内快速静脉滴注 2～4次/d 可连用3～5天。

　　②右旋糖酐40葡萄糖注射液：本药有抗血小板 补充血容量及疏通微循环作用 对DIC有一定辅助性治疗价值 常用剂量每次500ml 静脉滴注 每天不超过1000ml 可连用3～5天。

　　③双嘧达莫：通过抑制血小板内cAMP之代谢而抑制血小板聚集 有一定抗血栓作用 每次用量200～500mg 置100～200ml输液内静脉滴注 2～3次/d 滴注速度宜缓 以避免局部血管刺激。

　　④AT-Ⅲ：近年研究表明 AT-Ⅲ水平的消耗性降低约见于80％的急性DIC患者 这既可降低人体抗凝活性 加速 加重DIC病理过程 也导致肝素治疗效果不佳及出血并发症增多 因此适时适量补充AT-Ⅲ是DIC治疗中的关键措施之一 暂无AT-Ⅲ制剂时 可用全血或血浆每毫升分别含AT-Ⅲ1U或2U计算。

　　⑤阿司匹林：通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用 主要用于慢性或亚急性DIC 每次50～250mg 2～3次/d 可连续使用5～10天或更长时间。

　　⑥噻氯匹定(ticlopidine)：抗血小板药物 通过稳定血小板膜抑制ADP诱聚的血小板聚集 临床已用于防治脑血栓形成 因血小板激活在DIC中发挥重要作用 该药可用于急性及慢性DIC治疗 用法：250mg 2次/d 共用5～7天 其副作用主要为出血倾向。

　　⑦其他中草药：中国文献报道川芎 三七 红花 桃仁 穿心莲等多种活血化瘀药物均有强度不等的抗凝或抗血小板作用 单独或联合应用于DIC的辅助性治疗 可获得较好疗效 其中川芎已有静脉注射制剂 每次20～30ml 1～2次/d 可连续使用1周以上。

　　3 血小板及凝血因子补充

　　（1）适应证：

　　①患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。

　　②已清除及抗凝治疗 DIC未能得到良好控制。

　　③近有学者认为某些基础疾病易于迅速消除的DIC患者 如病理产科及外伤等 或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者 可在积极处理原发病的前提下 通过补充血小板或凝血因子而使DIC得到有效控制。

　　（2）主要制剂

　　①新鲜全血：可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子 为了迅速纠正急性DIC的低血小板及凝血因子状态 在患者心功能允许的条件下 可一次输血800～1500ml 或按20～30ml/kg输入 以使血小板升至50×109/L以上 各种凝血因子升至50％以上 为了避免因输入血小板及凝血因子而再次诱发或加重DIC 可在输血的同时按每毫升血(其他血液制品亦然)加入肝素5～10U(我们称此为肝素化血液制品输注) 据笔者10余年的经验 此种方法既可避免DIC复燃之忧 又无诱发出血并发症之危险。

　　②新鲜血浆：除红细胞外 其他均与新鲜全血相同 惟血小板 凝血因子等浓度约提高1倍 血浆可减少患者输入液体总量 避免心脏负荷过重 还可避免红细胞大量输入所致的血液黏度增高及因红细胞破碎 膜磷脂释放而出现的不利于DIC之因素 有学者发现 45min内输入新鲜血浆1000ml 可使患者因子Ⅷ：C活性由20％提高到100％ 纤维蛋白原提高到1。0/L以上 血小板升至50×109/L以上。

　　③血小板悬液：在血小板计数低于20×109/L 疑有颅内出血或脏器出血广泛而严重的DIC患者 需紧急输入血小板悬液 习惯上将500ml正常全血中分离出的血小板称为1U 血小板输入剂量是以患者血小板计数升至50×109/L以上为宜 为达此目的 24h内输入血小板不得少于10U 或按每5kg体重输入1U 或按血小板10U/m2体表面积输入。

　　④纤维蛋白：原急性DIC有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者 可予纤维蛋白原输注 首次剂量2。0～4。0g静脉滴注 随后视病情可重复使用 以使血浆纤维蛋白原升至1。0g/L以上为准 24h总量为8。0～12。0g 由于纤维蛋白原半衰期长达100h左右 在无明显纤溶亢进之患者 24h以后 一般不再需使用本制剂。

　　⑤因子Ⅷ及凝血酶原复合物：在DIC治疗实践中 极少需要使用 但严重肝病并DIC患者 偶有使用适应证。

　　4 纤溶抑制剂

　　（1）适应证：按现代观点 此类药物在DIC不宜常规使用 其主要适应证有：

　　①有明显纤溶亢进之临床及实验证据的DIC患者。

　　②DIC晚期 继发性纤溶亢进已成为引起迟发性出血的主要原因。

　　（2）主要制剂：

　　①氨基己酸：2。0～10。0g/d 分次静脉缓慢注射或滴注 有休克者慎用。

　　②氨甲苯酸：0。2～1。0g/d 分次静脉注射或静脉滴注。

　　③氨甲环酸：0。5～2。0g/d 分次静脉注射或静脉滴注。

　　④抑肽酶：系广谱蛋白酶抑制剂 兼有抑制纤溶酶及因子Ⅹ等激活的作用 呈纤溶 凝血双相阻断 在理论上最适合于DIC治疗 首剂5万U 随后以1万U/h持续静脉滴注 或总量10万～20万U/d 分次静脉滴注。

　　5 溶血栓疗法

　　（1）适应证：由于DIC中晚期多伴有继发性纤溶亢进 故溶栓疗法使用较少 仅用于以下情况。

　　①脏器功能不全表现突出 经前述治疗未能有效纠正。

　　②DIC末期 凝血及纤溶过程均已终止 而脏器功能恢复缓慢或欠佳。

　　③有明显血栓栓塞的临床及实验室检查证据。

　　（2）主要药物：

　　①尿激酶(UK)：常用剂量首剂4000U/kg 静脉注射 而后以400U/h持续滴注 由于本药物作用不具选择性 注入后可致全身性纤溶激活及纤维蛋白原降解 故目前已较少使用 近年国外已研制出一种单链尿激酶 其激活纤溶之作用有赖于纤维蛋白之存在 特异性较强 疗效较强 不良反应较少。

　　②组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)：为近年研制之高效特异性纤溶酶原激活剂 在纤维蛋白存在的条件下 具有较强的激活纤溶酶原作用 常用剂量90万～150万U 于30～60min内静脉注射 或以5000U/(kg·h)持续静脉滴注。

　　③酰基化的纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)：是新型高效溶栓药物 它在体外无溶栓活性 进入血液后与纤维蛋白结合 发生脱酰基水解反应 使纤溶酶原活性中心暴露 激活血栓纤溶酶原 形成纤溶酶 促进纤维蛋白降解 与链激酶 尿激酶及重组t-PA比较 APSAC半衰期长 与纤维蛋白亲和力强 过敏反应少 是有效的溶栓药物 在DIC溶栓治疗中已有成功报道 用法：每次30mg 由莫菲管滴入 2～3次/d 连用3～5天。

　　6 其他治疗

　　（1）糖皮质激素：DIC患者不宜常规使用本药 但下列情况可考虑应用：

　　①基础疾病需糖皮质激素治疗者 如各种变态反应性疾病所致之DIC。

　　②感染-中毒性休克并发DIC采取强力抗感染措施者。

　　③并发肾上腺皮质功能不全者。

　　（2）山莨菪碱：本药可解除血管痉挛 有助于微循环改善及休克纠正 DIC早 中期可预应用 剂量每次10～20mg 静脉注射或静脉滴注 2～3次/d。

　　7 疗效标准

　　（1）痊愈：①基础疾病及诱因消除或控制 ②DIC症状与体征消失 ③实验室指标恢复正常。

　　（2）好转：上述3项指标中1项未达标准或2项未能完全达到标准者。

　　（3）无效：上述指标均不能达标或患者因DIC死亡。

　　二 预后

　　据资料统计 DIC治愈率50％～80％ 好转率20％～30％ 病死率20％～40％。